细节看保险：探析保险欺诈行为复合性、独立性特征

最近，有读者向笔者发出了如何识别保险欺诈类型的问题，引发了笔者对保险欺诈行为叠加性和平行性的思考。结合笔者对大量保险欺诈案件的分析和思考，笔者认为保险欺诈行为复合性和独立性问题是打击保险欺诈理论建设中一个不可忽视的子课题，有利于完善保险公司的经营制度和业务流程，有利于提高保险行业的经营能力，有利于提高社会治理能力和完善社会治理体系。

现象和本质

目前，对于保险欺诈和反保险欺诈工作，既存在理论建设相对滞后问题，也存在基本数据数据缺失问题。例如，我国当前保险欺诈金额在保险理赔中的占比、保险欺诈行为与保险经营行为关联性等问题。综合多方面信息，按照当前保险欺诈案件结构占比，笔者重点分析意外伤害保险（下文称“意外险”）、机动车辆保险（下文称“车险”）、健康保险领域保险欺诈的现象和本质。意外险欺诈从金额、数量上低于车险欺诈，笔者将其排在首位是因为该类欺诈往往存在故意剥夺他人生命的情节，社会危害性更严重。

意外险欺诈。意外险种类很多，但是高发、多发的意外险欺诈具有四大特征：一是主体。集中发生在配偶之间等近亲属之间。例如，发生在江苏、安徽的两起杀妻骗保案件。二是外化。均以交通事故为外化形式。江苏杀妻骗保案件是伪装成电动车驶入池塘导致被保险人遇难，安徽杀妻骗保案件伪装成汽车驶入河中，安徽灵璧骗保案件伪装成交通事故撞死已经患有绝症的人员。三是重复。均存在重复投保的情节。四是滞后。发现重复投保的时间节点均在出险以后，保险消费者索赔时相关保险行业协会或者保险监管部门才知晓，信息滞后。

车险欺诈。车险欺诈有不适格的主体和不适格的车辆价格两种类型。前者是指酒驾等不适格的主体驾驶车辆肇事，临时起意通知适格主体进行“顶包”，此类案件数量少、易侦破、危害小，本文不多赘述。后者是指将二手豪华车为道具，职业性或者半职业性进行保险欺诈。此类欺诈具有三大特征：一是主体。具有职业性、团伙性。二是外化。导致车险全损或者大到足以推定全损，绝大多数为驶入河中，少数为自燃、坠崖等。三是滞后。发现构成保险欺诈均是在出现提起索赔之后，确认是在公安机关进行侦破以后。

健康保险。健康保险欺诈中典型的代表就是带病投保。具有三大特征：一是主体。明知已经患病而带病投保。例如，无锡骗保案件，具有夫妻关系的骗保人分别为医生、保险代理人。二是重复。均存在同时在多家保险公司重复投保的情形。三是滞后。发现重复投保的时间节点均在出险以后，保险消费者索赔时相关保险行业协会或者保险监管部门才知晓，信息滞后。

透过现象看本质。按照外化形式进行分类，意外险欺诈和车险欺诈中共同的外化形式就是故意制造貌似正常的交通事故，前者牟取的是巨额的保险金赔偿，后者牟取的是车辆价值差额（即投保时计算车损险保费的价格差额和实际价值差额）；按照发现时间节点看，三类欺诈案件均存在滞后性。前两类案件中，保险欺诈情节存在“交通事故+溺水”，而欺诈动机分别着眼于意外险和车险，此即保险欺诈行为的复合性；健康保险欺诈案件与前两类案件的关键着眼点不一样，此即保险欺诈行为的独立性。

治标和治本

保险欺诈行为的危害性，直接危害性在于保险行业内部，间接危害性在于外溢至全社会。遏制和打击保险欺诈行为，保险行业内部是直接受益主体，全社会是间接受益主体，需要保险行业和全社会共同努力。

治标。发力于保险公司内部，建议做好两项工作：针对已经发现的保险欺诈案件线索，坚决向司法机关进行移交并协助侦破；对于已经确认的保险欺诈案件进行问责，问责经手销售人员，问责销售机构的核保人员，问责销售机构的高管人员。

治本。发力于保险行业协会、社会治理体系两个层面。

在保险行业协会层面，建议开展以下工作：一是加快建设覆盖全险种的承保、理赔信息平台，方便保险公司进行风险管理，精准识别客户风险等级；二是加快制定保险行业信息系统，以技术为手段，对保险经营流程进行管控，例如，打击车险欺诈中，通过系统管控，规范对所有承保车辆价格测算行为，从源头上杜绝豪华二手车在计算车险保费时高估现象；三是制定违规经营自律问责制度。

在社会治理层面，建议开展以下工作：一是信息共享。加快保险行业共享与保险经营相关的信息，大幅度减少甚至杜绝一些保险欺诈行为，例如采取适当方式，实现保险公司实时共享交通事故责任认定书，可以减少伪造交通事故责任认定书进行保险欺诈；医疗部门加快实行就诊实名制、覆盖全民的居民健康档案建设，可以减少甚至杜绝带病投保案件。二是制度防范。加强社会治理，有效减少各类事故，不妨完善各类事故问责机制，督促监管人员尽职尽责。三是技术防范。按照十九大报告要求，充分利用互联网技术，改善和加强各类监管工作，对运输行为、生产行为等各类风险源泉进行实时管理，防患于未然。

研究保险欺诈行为的复合型和独立性的终极目的在于归纳总结保险欺诈的规律，在于寻求提高保险经营能力的途径，在于探索社会治理规律，以便更好地发挥保险在参与社会治理和经济补偿方面的正作用和正能量。